Formulaire d'inscription au Colloque du samedi 26 mars 2016

Dès réception de votre inscription par ce formulaire, vous recevrez un e-mail comportant toutes les informations indispensables à votre virement, y compris le montant total à verser.

Votre inscription au Colloque sera prise en compte dès réception de votre versement bancaire.

Données pour votre virement bancaire :
BNP Paribas Fortis
Titulaire du compte : FUNDP
Code IBAN : BE10 2500 0740 2704
Code BIC (Swift) : GEBABEBB
Communication structurée : "4956030 Colloque Ethologie Cheval, Nom & Prénom + Code d'inscription"

Si vous désirez vous désinscrire, merci de le faire en envoyant un e-mail à l'adresse suivante : ethologie-cheval@hotmail.com

Votre inscription individuelle ou en tant qu'organisateur d'un groupe

Cette partie est à remplir si vous venez seul ou que vous êtes l'organisateur principal du groupe.

Homme Femme *

Nom *	Prénom *

Tél. ou GSM *	Profession / Fonction

Adresse

Code Postal	Commune (Pays)

E-mail *

Tarif [Infos à la rubrique "Informations > Tarifs"] * :

Code contrôle* : (veuillez recopier le chiffre suivant : 21)

Questions, commentaires, remarques

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Inscription des personnes qui accompagnent (conjoint,...) ou qui font partie d'un même groupe (école équestre,...)

Cette partie concerne les personnes qui accompagnent ou qui font partie d'un même groupe. Le montant à payer sera transmis à l'organisateur du groupe. Veuillez ne remplir qu'une seule personne par ligne.

Personne 1

Homme Femme

Prénom :

Nom :

Profession :

Tarif :

E-mail :

Personne 2

Homme Femme

Prénom :

Nom :

Profession :

Tarif :

E-mail :

Personne 3

Homme Femme

Prénom :

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Tarif :

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Personne 4

Homme Femme

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Personne 5

Homme Femme

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Profession :

Tarif :

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